Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ершов В.И.

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России;
Университетский научно-клинический центр неврологии, нейрореаниматологии и нейрохирургии

Белкин А.А.

ООО «Клиника института мозга»

Горбачев В.И.

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Грицан А.И.

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России

Заболотских И.Б.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Лебединский К.М.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России;
ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России

Лейдерман И.Н.

АНО «Клинический институт мозга»

Петриков С.С.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Проценко Д.Н.

ГБУЗ «Московский многопрофильный клинический центр «Коммунарка» Департамента здравоохранения города Москвы;
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Солодов А.А.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Щеголев А.В.

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Тихомирова А.А.

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России;
Университетский научно-клинический центр неврологии, нейрореаниматологии и нейрохирургии

Ходченко В.В.

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России;
Университетский научно-клинический центр неврологии, нейрореаниматологии и нейрохирургии

Мещеряков А.О.

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России;
Университетский научно-клинический центр неврологии, нейрореаниматологии и нейрохирургии

Силкин В.В.

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России;
Университетский научно-клинический центр неврологии, нейрореаниматологии и нейрохирургии

Российское многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респираторной терапии у пациентов с ОНМК (RETAS)»: инфекционные осложнения при искусственной вентиляции легких

Авторы:

Ершов В.И., Белкин А.А., Горбачев В.И., Грицан А.И., Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Лейдерман И.Н., Петриков С.С., Проценко Д.Н., Солодов А.А., Щеголев А.В., Тихомирова А.А., Ходченко В.В., Мещеряков А.О., Силкин В.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 2098

Загрузок: 161


Как цитировать:

Ершов В.И., Белкин А.А., Горбачев В.И., Грицан А.И., Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Лейдерман И.Н., Петриков С.С., Проценко Д.Н., Солодов А.А., Щеголев А.В., Тихомирова А.А., Ходченко В.В., Мещеряков А.О., Силкин В.В. Российское многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респираторной терапии у пациентов с ОНМК (RETAS)»: инфекционные осложнения при искусственной вентиляции легких. Анестезиология и реаниматология. 2023;(1):19‑25.
Ershov VI, Belkin AA, Gorbachev VI, Gritsan AI, Zabolotskikh IB, Lebedinskii KM, Leiderman IN, Petrikov SS, Protsenko DN, Solodov AA, Shchegolev AV, Tikhomirova AA, Khodchenko VV, Meshcheryakov AO, Silkin VV. Russian multicenter observational clinical study “Register of respiratory therapy for patients with stroke (RETAS)”: infectious complications of mechanical ventilation. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology. 2023;(1):19‑25. (In Russ., In Engl.)
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202301119

Recommended articles:
Мор­фо­ло­ги­чес­кие из­ме­не­ния эпи­те­лия слу­хо­вой тру­бы при дли­тель­ной рес­пи­ра­тор­ной под­дер­жке у де­тей пер­во­го го­да жиз­ни. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2023;(1):17-21
Муль­ти­мо­даль­ная тех­но­ло­гия кор­рек­ции пос­тин­сультных дви­га­тель­ных на­ру­ше­ний. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2023;(3-2):58-67
Эф­фек­тив­ность ре­аби­ли­та­ции с вир­ту­аль­ной ре­аль­нос­тью и би­оло­ги­чес­кой об­рат­ной связью в вос­ста­нов­ле­нии фун­кции кис­ти пос­ле ин­суль­та. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2023;(3-2):68-75
Ито­ги ре­али­за­ции ме­роп­ри­ятий, нап­рав­лен­ных на со­вер­шенство­ва­ние ме­ди­цин­ской по­мо­щи боль­ным с со­су­дис­ты­ми за­бо­ле­ва­ни­ями на тер­ри­то­рии Том­ской об­лас­ти. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2023;(3-2):85-93
Сов­ре­мен­ный под­ход к фи­зи­чес­кой ре­аби­ли­та­ции фун­кций вер­хней ко­неч­нос­ти пос­ле ин­суль­та. Об­зор ли­те­ра­ту­ры. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2023;(1):42-53
Те­че­ние COVID-19 на фо­не та­ба­ко­ку­ре­ния. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(3):71-74
Связь со­су­дис­тых ос­лож­не­ний с це­реб­ро­вас­ку­ляр­ной ре­ак­тив­нос­тью и эн­до­те­ли­аль­ной дис­фун­кци­ей у па­ци­ен­тов с обструк­тив­ным ап­ноэ сна. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2023;(5-2):82-88
Бо­лезнь и син­дром мо­ямоя. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(6):7-15
Слу­чай ге­не­ра­ли­зо­ван­но­го тром­бо­за у мо­ло­до­го па­ци­ен­та с COVID-ас­со­ци­иро­ван­ным пнев­мо­ни­том, аль­ве­оли­том. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(6):113-116
Опыт ис­поль­зо­ва­ния в ин­ди­ви­ду­аль­ных прог­рам­мах дви­га­тель­но­го вос­ста­нов­ле­ния рит­ми­чес­кой транскра­ни­аль­ной маг­нит­ной сти­му­ля­ции, экстра­кор­по­раль­ной удар­но-вол­но­вой те­ра­пии и бо­ту­ли­но­те­ра­пии у па­ци­ен­тов со спас­ти­чес­ким па­ре­зом ниж­ней ко­неч­нос­ти. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(7):118-123

Введение

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — важнейшая составляющая интенсивной терапии пациентов нейрореанимационного профиля. Особенностями ИВЛ при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) являются высокая доля инвазивной ИВЛ, а также ее продленный характер. Известно, что продленную ИВЛ ассоциируют с возникновением как легочных, так и внелегочных осложнений, угрожающих жизни пациента [1—3]. Среди легочных инфекционных осложнений наиболее часто выявляют вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП) и вентилятор-ассоциированный трахеобронхит (ВАТ) [4]. Заболеваемость ВАП высока и составляет 5—65% среди находящихся на ИВЛ пациентов [3, 4]. Риск возникновения ВАП возрастает на 3% ежедневно в первые 5 сут ИВЛ, на 2% в следующие 5—10 сут и далее на 1%. Около половины всех случаев ВАП возникают в первые 4 сут ИВЛ [2, 5]. Атрибутивная летальность среди больных ВАП в среднем составляет около 13%, однако у некоторых пациентов хирургического профиля она достигает 69% [6].

Среди предпосылок развития ВАП можно выделить изменение биомеханики дыхания вследствие болевого синдрома и нарушений нервной регуляции, аспирацию (особенно часто при бульбарных расстройствах, а также при нарушениях сознания), собственно интубацию, нарушение местных и системных механизмов защиты от колонизации и инвазии инфекционных агентов [1, 3]. Факторами риска развития ВАП являются также хроническая обструктивная болезнь легких, ожирение и диабет [7, 8]. Развитие пневмонии на фоне ИВЛ существенно ухудшает результаты лечения. Уровень летальности при ВАП остается достаточно высоким, достигая 30—70% [5, 7, 8]. ВАП ассоциируются с увеличением длительности ИВЛ, сложностью отлучения от вентилятора, а также с длительностью пребывания в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [7].

Основными этиопатогенами при таких ВАП являются Klebsiella pneumoniae (11,5—35,7%); Staphylococcus aureus (13—31,8%); Escherihia coli (6,5—18,2%); Staphylococcus epidermidis (9,1—15%); Pseudomonas aeroginosa (3,5—12,7%); Enterococcus faecalis (5,1—11,8%); Stenotrophomonas maltophilia (2,1—7,9%) и др. При этом отмечают снижение роли Streptococcus pneumoniae в развитии этой формы пневмонии [1—3, 5, 9]. Сообщается, что в микробном пейзаже ранней ВАП в качестве возбудителя пневмонии превалируют монокультуры и грамположительная флора. Для поздней ВАП характерны микробные ассоциации с превалированием грамотрицательных возбудителей [2, 3, 7, 10, 11].

Следует отметить, что роль и место инфекционных осложнений при ИВЛ у пациентов с тяжелым церебральным инсультом должны быть уточнены на основе современных мультицентровых протоколов, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Данная статья является логичным продолжением первых трех публикаций на основе данных RETAS.

Цель исследования — провести анализ распространенности и влияния на течение и исход тяжелого церебрального инсульта инфекционных осложнений при проведении ИВЛ.

Материал и методы

В многоцентровом обсервационном клиническом исследовании участвовали 14 центров. Исследование проведено при поддержке Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР). Протокол одобрен комитетом по клиническим рекомендациям и многоцентровым исследованиям ФАР, а также локальными этическими комитетами.

Критерии включения: пациенты с верифицированным церебральным инсультом; возраст от 18 до 90 лет; необходимость проведения ИВЛ.

Критерии невключения: беременность; подтвержденные при гистологическом исследовании злокачественные новообразования; заболевания сердечно-сосудистой системы (III—IV классы по NYHA); цирроз печени (терминальный); хроническая болезнь почек (ХБП) V стадии (пациент на гемодиализе).

Включение пациентов в исследование проводили с 01.11.17 по 01.11.19 методом сплошной выборки в рамках указанных критериев. Регистр формировался путем заполнения анкеты с использованием компьютерной программы (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2019619217 от 21.05.19) [12].

Исследовали распространенность следующих инфекционных осложнений ОНМК при осуществлении ИВЛ: ВАТ, ВАП, синдром системного воспалительного ответа (systemic inflammatory response syndrome — SIRS), сепсис.

Изучали влияние инфекционных осложнений ОНМК при осуществлении ИВЛ на продолжительность ИВЛ, сроки отлучения от респиратора, а также длительность пребывания в ОРИТ. Изучали влияние инфекционных осложнений ОНМК при осуществлении ИВЛ на исходы заболевания на 28-е сутки, оцененные по шкале исходов GOS.

В регистр включены 1289 пациентов. Полное соответствие критериям исследования имело место у 1144 пациентов, из них 609 (53,23%) мужчин.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли в соответствии с общепринятыми методиками вариационной статистики в программе Statistica 10.0. Категориальные данные представлены в виде абсолютных значений и процентов. Для определения статистической значимости различий в показателях летальности между группами применяли критерий χ2 Пирсона, для определения влияния изучаемого фактора на риск летального исхода применяли логистическую регрессию, результаты представлены в виде отношения шансов с 95% доверительным интервалом (ОШ (95% ДИ)). Определяющее значение имела статистическая сопоставимость групп по возрасту, полу, тяжести инсульта при госпитализации и старте ИВЛ. В части исследования по определению сопоставимости групп, а также при анализе численных данных результаты представлены в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей (Me [Q1; Q3]) при непараметрическом распределении. Для проверки отсутствия статистически значимых различий групп по тяжести инсульта применяли критерий Манна—Уитни. Различия между группами признавались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Инфекционные осложнения широко распространены во всех группах пациентов с ОНМК. ВАТ выявляли чаще по сравнению с ВАП при всех типах ОНМК. Распространенность ВАП составляла 13,11%, распространенность ВАТ была выше — 24,91%. SIRS и сепсис встречались значительно реже — в 1,05% случаев (табл. 1).

Таблица 1. Распространенность инфекционных осложнений у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения при осуществлении респираторной поддержки

Острое нарушение мозгового кровообращения

Число пациентов с ВАП

Число пациентов с ВАТ

Число пациентов с SIRS и сепсисом

Субарахноидальное кровоизлияние

12

20

2

Геморрагический инсульт

77

133

10

Ишемический инсульт

61

132

0

Всего

150

285

12

Примечание. ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония; ВАТ — вентилятор-ассоциированный трахеобронхит; SIRS — синдром системного воспалительного ответа.

Наиболее распространенными возбудителями ВАП при ОНМК являются следующие микроорганизмы: K. pneumoniae, A. baumannii и P. aeruginosa (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика возбудителей вентилятор-ассоциированной пневмонии при остром нарушении мозгового кровообращения

Возбудители ВАП

Число пациентов с ВАП

Доля общего числа пациентов с ВАП, %

Acinetobacter baumannii

112

38,89

Klebsiella pneumoniae

153

53,12

Proteus mirabilis

22

7,64

Pseudomonas aeruginosa

45

15,62

Escherichia coli

7

2,43

Haemophilus influenzae

1

0,34

Serratia marcescens

5

1,74

Streptococcus viridans

2

0,69

Streptococcus pneumoniae

17

5,90

Staphylococcus aureus

28

9,72

Proteus rettgeri

5

1,73

Не выявлены

36

12,5

Примечание. ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония.

В 39,29% случаев высевалась смешанная флора. Высеяны 2 микроорганизма у 26,98% пациентов с ВАП, 3 — у 8,33%, 4 — у 2,38%, 5 — у 1,19%, 6 — у 1 (0,40%) пациента.

ВАТ при геморрагическом инсульте возникал преимущественно на 1—2-е [0; 6] сутки заболевания, а при ишемическом инсульте — на 4-е [0; 5] сутки, p=0,0022. ВАТ влиял на длительность ИВЛ при ОНМК: при отсутствии ВАТ длительность респираторной поддержки составляла 4 [2; 7] сут, при наличии ВАТ — 10 [5; 17] сут (p<0,001). Наличие ВАТ ассоциировано с увеличением длительности отлучения от ИВЛ (0 [0; 2] и 0 [0; 2]) (p=0,003). ВАТ влиял на длительность пребывания в ОРИТ: при отсутствии ВАТ — 7 [3; 12] сут, при наличии ВАТ — 13 [7; 20] сут (p<0,001).

ВАТ в сопоставимых по тяжести группах влиял на исход инсульта. Так, при наличии ВАТ вероятность благоприятного исхода (исходы 4, 5 по GOS) ниже, чем в группе пациентов без ВАТ (ОШ 0,73; 95% ДИ 0,49—1,08) (p=0,048). Шансы на благоприятный исход в группе с ВАТ ниже в 1,4 раза. Соответственно, при наличии ВАТ вероятность неблагоприятного исхода (исходы 1—3 по GOS) выше, чем в группе пациентов без ВАТ (ОШ 1,05; 95% ДИ 0,99—1,10) (p=0,048). Риск развития неблагоприятного исхода в группе с ВАТ выше в 1,05 раза. Кроме того, при ВАТ увеличивается риск нелетального неблагоприятного исхода (исходы 2, 3 по GOS) (ОШ 1,46; 95% ДИ 1,24—1,72) (p<0,001). При этом шансы на благоприятный исход в группе пациентов с ВАТ ниже в 2,6 раза, а риски развития неблагоприятного нелетального исхода — в 1,46 раза.

ВАП при геморрагическом инсульте возникала чаще всего на 5-е [3; 7] сутки заболевания. При ишемическом инсульте ВАП возникала чаще всего на 4-е [3; 5] сутки (p=0,02). При этом летальный исход в группе пациентов с ВАП развивался позже, на 10-е [5; 13] сутки, — по сравнению с 6-ми [3; 9] сутками в группе пациентов без ВАП (p<0,001). ВАП статистически значимо (p<0,001) влиял на длительность ИВЛ и длительность пребывания в ОРИТ при ОНМК в сопоставимых группах. Так, длительность ИВЛ при отсутствии пневмонии составляла 6 [4; 12] сут, при наличии пневмонии — 18 [12; 28] сут; длительность пребывания в ОРИТ в группе без пневмонии — 12 [10; 20] сут, при наличии пневмонии — 20 [14; 32] сут.

ВАП в сопоставимых по тяжести группах влияла на исход инсульта. Так, ВАП ассоциирована с более высокой летальностью для всей выборки пациентов с ОНМК (p<0,001) (рисунок) и среди пациентов с геморрагическим инсультом (p=0,026). ВАП ассоциирована с более высоким риском развития нелетального неблагоприятного исхода (исходы 2, 3 по GOS) (ОШ 1,56; 95% ДИ 1,32—1,83) (p<0,001). При этом риск развития неблагоприятного исхода в группе пациентов с ВАП оказался выше в 1,56 раза.

Влияние вентилятор-ассоциированной пневмонии на летальность при остром нарушении мозгового кровообращения.

Обсуждение

Современная парадигма церебрального инсульта такова, что его целесообразно рассматривать как заболевание всего организма. При безусловной первичности поражения центральной нервной системы с развитием острой церебральной недостаточности при тяжелом инсульте особое значение приобретают экстрацеребральные синдромы и осложнения ОНМК [13]. К числу церебровисцеральных синдромов относятся цереброкардиальный, цереброабдоминальный и церебропульмональный синдромы, а также нейрогенный мочевой пузырь и стрессорная гипергликемия [13—15]. Церебропульмональный синдром встречается, в частности, при тяжелом инсульте и протекает в виде тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома, ассоциирующегося с неблагоприятным прогнозом.

Отдельно следует рассматривать группу экстрацеребральных осложнений инфекционного ряда. Известно, что до трети от числа всех причин смерти при ОНМК приходятся на экстрацеребральные состояния, ассоциированные с инсультом [1, 4]. И если в острейшем периоде ОНМК абсолютно доминируют явления острой церебральной недостаточности, то начиная со 2-й недели в структуре причин смерти начинают преобладать экстрацеребральные факторы [16]. Результаты настоящего исследования также показывают, что инфекционные осложнения, связанные с ИВЛ, начинают доминировать по прошествии острейшего периода заболевания. По данным ряда исследований, средняя частота развития ВАП достигает 27% от всех случаев продленной ИВЛ и остается практически неизменной в течение последних 20 лет [17, 18].

Основными возбудителями ВАП являются три микроорганизма: K. pneumoniae, A. baumannii и P. aeruginosa. Достаточно высокое представительство S. aureus и P. mirabilis. Все это доказывает отсутствие специфичности бактериального пейзажа для данной группы пациентов. Широко распространенные среди различных групп пациентов, находящихся в ОРИТ, возбудители нозокомиальных инфекций являются типичными для ВАТ и ВАП при тяжелом инсульте. Часто встречаются микстные штаммы и высокий уровень полирезистентности к антибиотикам. Следует отметить, что в последние годы наблюдается устойчивая тенденция к доминированию грамотрицательной флоры (табл. 3). В более ранних работах отмечено, что значительно чаще встречались грамположительные возбудители [10]. При этом сохраняется существенная доля микробных ассоциаций.

Таблица 3. Возбудители вентилятор-ассоциированной пневмонии по данным различных исследований

Возбудители ВАП

RETAS

Б.З. Белоцерковский и соавт., 2018 [18]

S. Dongol и соавт., 2021 [19]

А.И. Грицан и соавт., 2014 [10]

Acinetobacter baumannii, %

38,89

15,9

31,9

5,1

Klebsiella pneumoniae, %

53,12

72,2

35,5

29,6

Proteus mirabilis, %

7,64

10,9

12,0

Pseudomonas aeruginosa, %

15,62

12,1

12,5

12,2

Escherichia coli, %

2,43

8,9

9,1

12,2

Staphylococcus aureus, %

9,72

7,4

10

40,8

Примечание. ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония.

Вентилятор-ассоциированные инфекции оказывают колоссальное влияние на все аспекты течения и исходов заболевания. Пациенты с ВАП и ВАТ больше времени находятся на ИВЛ и плохо отлучаются от респиратора. Все это приводит к пролонгации пребывания пациента с ОНМК на реанимационной койке. Эти данные полностью соответствуют результатам международных и отечественных исследований [5, 7, 9, 10, 17—19]. Важно, что удалось подтвердить влияние вентилятор-ассоциированных инфекций на исходы инсульта. Причем если ВАТ оказывает влияние на вероятность позитивных исходов заболевания, то ВАП ассоциируется уже с высоким риском летального исхода. Таким образом, и в этих аспектах результаты исследования подтверждают данные литературы [1].

Все сказанное выше позволяет сделать заключение о том, что вентилятор-ассоциированные респираторные инфекции как часть нозокомиальных инфекций вносят определяющий вклад в структуру летальных исходов при ОНМК по истечении острейшего периода заболевания. Данная проблема наряду с острой церебральной недостаточностью является ведущей для пациентов с поражением головного мозга, что делает крайне актуальным активизацию мероприятий по борьбе с инфекционными осложнениями инсульта.

Выводы

1. Распространенность вентилятор-ассоциированной пневмонии составила 13,11%, вентилятор-ассоциированного трахеобронхита — 24,91%. К наиболее распространенным возбудителям вентилятор-ассоциированной пневмонии при остром нарушении мозгового кровообращения относятся следующие микроорганизмы: Klebsiella pneumoniae (53,12%), Acinetobacter baumannii (38,89%) и Pseudomonas aeruginosa (15,62%), что соответствует общей тенденции доминирования грамотрицательной флоры при нозокомиальных пневмониях.

2. Вентилятор-ассоциированный трахеобронхит ассоциирован с увеличением длительности респираторной поддержки (p<0,001), длительности отлучения от искусственной вентиляции легких (p=0,003) и длительности пребывания пациента с острым нарушением мозгового кровообращения в отделении реанимации и интенсивной терапии (p<0,001), а также уменьшает шансы благоприятных исходов (p=0,048).

3. Вентилятор-ассоциированная пневмония ассоциирована с увеличением длительности искусственной вентиляции легких (p<0,001) и длительности пребывания пациента с острым нарушением мозгового кровообращения в отделении реанимации и интенсивной терапии (p<0,001), а также с более высоким риском летального исхода (p<0,001).

Участие авторов. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации — разработке концепции статьи, сборе, обработке и статистическом анализе данных, написании и редактировании статьи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.